Formulario de Divulgación de Privacidad

Información Personal

Prefijo (ejemplo: Sr., Sra., etc)

Nombre

Apellido

Línea 1 de su Dirección

Línea 2 de su Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Correo Electrónico

Fecha de Nacimiento

Teléfono de Casa

Teléfono Móvil

Teléfono del Trabajo

País de Nacimiento

Idioma preferido

¿Prefiere que alguien que habla español se comunique con Ud? Sí
No

Información del Caso

¿Se ha comunicado con otra oficina del Congreso de Nevada o planea comunicarse con otra oficina del Congreso de Nevada para obtener ayuda con este asunto? Sí
No

¿Se ha comunicado con otras oficinas (funcionarios publicos, organizaciones sin fines de lucro, etc.) para obtener ayuda? Sí
No

Si es así, ¿cuáles?

Si es otro, por favor explique...

Autorizo a la oficina de la Senadora Rosen a comunicar información sobre mi caso a los siguientes familiares, amigos u otras personas:

Agregue una breve descripción del problema y el resultado deseado. ¿Qué pasos ha tomado para tratar de resolver el problema?

Inmigración o Visa

Nombre del beneficiario

Apellido del Beneficiario

Beneficiario Fecha de nacimiento

Número de Extranjero del Beneficiario

Beneficiario Tipo de Petición

Fecha de la entrevista del beneficiario

País de nacimiento del beneficiario

Número de Recibo del Beneficiario

Beneficiario Fecha de presentación

Estado migratorio actual del beneficiario

Embajada involucrada

Pasaporte

¿Sobre cuál de los siguientes consultas? Nueva solicitud de pasaporte estadounidense
Solicitud de renovación de pasaporte estadounidense
Necesita una cita de emergencia para el pasaporte de EE. UU.
Necesito ayuda para localizar mi solicitud de pasaporte estadounidense
Necesito ayuda para localizar mis documentos
Otro

Nota: Para los casos en que el solicitante sea menor de 16 años, se requiere que ambos padres estén presentes durante la cita de pasaporte del menor. Si ninguno de los padres puede estar presente, visite aquí para obtener más información sobre el consentimiento de los padres.

Si es otro, por favor explique:

Nombre del solicitante

Apellido del solicitante

¿ El solicitante es menor de 16 años? Sí
No

Proporcione los nombres legales de ambos padres:

Padre 1

Padre 2

Fecha de nacimiento del solicitante

Número de seguro social del solicitante

País de origen del solicitante

Fecha en que el solicitante solicitó el pasaporte estadounidense

Nota: Si no ha iniciado el proceso de solicitud de un pasaporte o una renovación, y faltan más de 4 semanas para su fecha de viaje, consulte travel.state.gov sitio web sobre cómo aplicar. Nuestra oficina solo puede ayudarlo una vez que haya presentado la solicitud, o si tiene un viaje extremadamente urgente. Además, nuestra oficina no puede ayudar a programar una cita en un centro de aceptación, como una oficina de correos.

¿Pagó por el procesamiento acelerado? Sí
No
Unsure

¿Pagó por el envío de 1-2 días? Sí
No
Inseguro

Número de ubicación de la aplicación

Fecha de viaje

Nota: Adjunte el itinerario de viaje en la sección "Adjuntos" a continuación.

¿Se ha emitido al solicitante un pasaporte estadounidense anteriormente? Sí
No
Inseguro

Si hay algo más que le gustaría que nuestra oficina supiera antes de que nos comuniquemos con usted, inclúyalo aquí.

Seguridad Social

En otro caso, por favor especifica:

Fecha de la reclamación inicial (mm/dd/aaaa)

Fecha de presentación de la última apelación (mm/dd/aaaa)

¿Tiene formularios de determinación o cartas de la SSA que pueda proporcionar a nuestra oficina? Sí
No

Nota: Adjunte estos archivos en la sección "Archivos adjuntos" a continuación.

Número de Seguro Social (por favor vuelva a ingresar aquí)

Explique qué asistencia está solicitando de nuestra oficina:

Impuestos

Problema (Seleccione todo lo que corresponda) Declaración de impuestos 2021
Declaración de impuestos 2022
Crédito tributario por hijos
Pago de Impacto Económico (Cheque de Estímulo)
Otro

Fecha de presentación (mm/dd/aaaa)

Método de presentación Presentación electrónica
Archivo de papel

Por favor especifica que año

¿ Con qué pago tienes problemas? EIP 1
EIP 2
EIP 3

En otro caso, por favor especifica

¿Pudo acceder a la herramienta "Estado del reembolso" en www.IRS.gov?
Sí
No pude acceder a esta herramienta
No conocía esta herramienta

Ingrese el estado del reembolso que se muestra en el sitio web del IRS

Nota: Verifique el estado de su reembolso antes de enviar esta solicitud en www.irs.gov/refunds

El asunto del IRS es para.. (Seleccione uno) Individual
Mi negocio/organización sin fines de lucro

Estado civil Soltero
Casado - Presentación de declaración conjunta
Casado - Presentación de declaración separada
Jefe de hogar
Viudo(a) calificado(a)

Número de Seguro Social (por favor vuelva a ingresar aquí)

Nombre comercial/sin fines de lucro

Línea de dirección comercial 1

Línea de dirección comercial 2

Ciudad

Estado

Código postal

Número de teléfono laboral

Número de identificación del empleador (EIN)

Monto de reembolso esperado

Servicio postal de EE. UU.

Asunto (Seleccione uno) ௽onde esta mi paquete?
௽ónde está mi correo?
Problema de la instalación postal
Problema de correo comercial
Problema del personal del servicio postal
USPS.com

Número de confirmación de seguimiento

¿ Desde dónde se envió el artículo? Negocio
Caja de colección
Otra oficina de correos
Residencia

Tipo de envío (Seleccione uno) Sobre
Paquete

¿ Conoce el contenido de la pieza de correo? Sí
No

¿ Cuáles fueron los contenidos? (Seleccione todas las que correspondan) Efectivo/Moneda
Cheque/giro postal
Ropa
Tarjeta de crédito/débito/regalo
Documentos
Electrónica
Entradas para eventos o viajes
Joyas
Medicamentos
Sellos
Otro

Valor en dólares de los artículos enviados por correo

¿Sospechas de robo de correo? Sí
No

¿ Cuál de los siguientes se aplica a su sospecha de robo de correo? (Seleccione todas las que correspondan) Robo de caja de colección azul
Robo (es decir, panel de apartamento, unidad de vecindario centralizada, caja de grupo, casillero de paquetes)
Descripción del vehículo sospechoso o sospechoso
El cheque/giro postal enviado fue robado/alterado/cobrado
Fotos/Videos de Robo
Robo de correo presenciado

¿Ha presentado un informe policial? Sí
No

Número de informe policial (si está disponible)

Dirección del destinatario

Nombre del Negocio

Dirección Línea 1

Dirección Línea 2

Ciudad

Estado

Código postal

Dirección del remitente

Nombre del Negocio

Dirección Línea 1

Dirección Línea 2

Ciudad

Estado

Código postal

Detalles del problema (Seleccione uno) No envió la solicitud
Solicitud de modificación
No funciona según lo solicitado

¿ Cómo se envió su cambio de dirección? Transportador
Internet
Blindado
Llevó a la oficina de correos

Fecha en que envió su cambio de dirección (mm/dd/aaaa)

Número de confirmación (si corresponde)

Fecha de vigencia del cambio de dirección (mm/dd/aaaa)

Detalles del problema

Detalles del problema El servicio de retención de correo no se canceló o finalizó según lo solicitado
El servicio de retención de correo no se inició según lo solicitado
Problemas con la recogida de correo retenido
Falta correo o paquete
Parte del correo entregado a la dirección durante el período de espera
Retención de correo no autorizada contra mi dirección

Cuándo se realizó la solicitud (mm/dd/aaaa)

Número de confirmación (si corresponde)

¿ Cuándo se suponía que debía comenzar la retención (mm/dd/aaaa)?

¿ Cuándo se suponía que terminaría la retención (mm/dd/aaaa)?

Detalles del problema Precio
Reembolso requerido
Servicio solicitado no proporcionado

Especifique el servicio utilizado Recogida del transportista (gratis)
Recogida a pedido (por una tarifa)
Programe un número de confirmación de recogida

Detalles del problema No envió una solicitud
No funciona como se esperaba

Servicios de reenvío premium presentados para Individual
Familiar

Detalles del problema No recibido
Servicio solicitado no proporcionado

Número de confirmación de reenvío

Fecha del problema (o su mejor suposición)

¿ De qué se trata este asunto? (Seleccione uno) Equipo
Formularios/Suministros
Información incorrecta (horas, príncipes, etc.)
Apariencia del vestíbulo
Otros servicios (pasaporte, apartado de correos, recogida de correspondencia)
Transacción minorista

Detalles del problema

Fecha del incidente o mejor suposición (mm/dd/aaaa)

Ubicación de la oficina de correos

Dirección Línea 1

Línea de dirección 2

Ciudad

Estado

Código postal

¿ De qué se trata este asunto? Entrada de correo masivo y comercial
Sin ánimo de lucro

Fecha del incidente o mejor suposición (mm/dd/aaaa)

Proporcione CRID/MID (si corresponde)

Ubicación del incidente

¿ De quién es este problema? (Seleccione uno) 1-800-ASK-USPS Agente
Portador de cartas
Empleado de la oficina de correos
Gerente / Supervisor de Correos
Otro empleado de USPS

¿ Cuál es el nombre de los empleados?

Tengo un... (Seleccione uno) Complaint
Compliment

¿ Cuál es la naturaleza de su queja? Cliente nunca contactado
Mala cortesía telefónica
Grosero / no profesional

¿Por qué le gustaría felicitar a USPS? Ser cortés
Siendo de ayuda
Ser profesional

Fecha del incidente o mejor suposición (mm/dd/aaaa)

Ubicación del incidente

Proporcione su nombre de usuario

Fecha del problema o mejor suposición (mm/dd/aaaa)

Si hay algo más que le gustaría que nuestra oficina supiera, inclúyalo a continuación.

Información Adicional (Ingrese cualquier información a continuación si es aplicable a su caso)

Número de caso (si corresponde)

Número de recibo (si corresponde)

Número de cuenta de préstamo (si corresponde)

Número de reclamo (si corresponde)

Número de pasaporte (si corresponde)

Nombre del prestamista de vivienda (si corresponde)

Documentación Adjunta

¿Se adjunta documentación adicional? Sí
No

Número de páginas

Adjuntar archivos aquí

Upload FileNo file chosen

Número de seguro social

Fecha de firma

Por la presente solicito la asistencia de la Oficina de la Senadora Jacky Rosen para resolver el asunto descrito en este formulario. Autorizo a la Senadora Jacky Rosen y su personal a recibir cualquier información sobre esta asistencia. La información que he proporcionado a la Oficina de la Senadora Jacky Rosen es verdadera y precisa. La asistencia que he solicitado de la oficina de la Senadora Rosen no es de ninguna manera un intento de evadir o violar ninguna ley federal, estatal o local. Tenga en cuenta: La Ley de privacidad de 1974 (5 U.S.C. § 552a) exige que los miembros del Congreso o su personal tengan una autorización por escrito antes de poder obtener información sobre el caso de una persona. Complete el formulario de divulgación de privacidad para que podamos procesar su solicitud.

Certifico, bajo pena de perjurio, que 1) proporcioné o autoricé toda la información en este comunicado de privacidad y cualquier documento presentado con él; 2) Revisé y entendí toda la información contenida en mi autorización de privacidad y la envié con ella; y 3) toda esta información es completa, verdadera y correcta.

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